现在大部分人都办了医保，但很多人都将医保给闲置了，据一项调查显示：在对医保内容的了解方面，25-39岁的青年人最“糊涂”，超过75%的人表示已加入医保，但在“去医院看病，你动用过你的医保吗?”问题中，超过55%的人“没用过，药费全自己担着了”;20%以上者“不知道怎么用”，也就是说近7成人没享受过医保的好处。此外，还有一半以上的人对医保内容“一知半解”，而23.7%的人“一无所知”。那么，怎样才能更好的了解医保，享受医保呢?下面，小编跟您一起了解：
什么是医疗保险?
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
什么是基本医疗?
职工医疗保障制度改革的目标是逐步使城镇所有劳动者都肥能获得基本医疗保障。“基本医疗”可定义为:适应绝大多数参保职工必要医疗需求的，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的，医疗保险基金有能力支付的医疗服务。“基本医疗”是个相对范畴，具有阶段性、地域性与滚动性，其费用支出水平必须与医疗保险筹资水平相平衡。界定基本医疗可从基本诊疗技术、基本药物、基本设施、基本支付费用四个方面进行。
个人如何缴纳基本医疗保险费?
根据国家医疗保险政策规定，个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，并将根据经济发展情况适当调高个人缴费比例。基本医疗保险经办机构会按规定把一笔钱注入存折(北京银行等)也就是医疗保险个人账户。据北京市劳动和社会保障局工作人员介绍，存折里的利息按同期居民活期存款利率计算，但国家不收取这个账户中存款的利息税。参保人员只能从这个账户往外取钱，而不能往里存钱。个人应缴纳的医疗保险费由所在单位从其本人工资中代缴，但是城镇个体劳动者的保险费要由本人缴纳。
什么是大病统筹?
大病统筹是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹，各地对此项制度有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹;但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。
基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用?
基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。根据各省(市、区)物价部门的规定，住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用：
一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆(桶)等的费用;
二是院内运输用品如担架、推车等的费用;
三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用?
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类：
一是就(转)诊交通费、急救车费;
二是空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
四是膳食费;
五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的，如电视、电话、电冰箱等，有的虽必需，但属于个人或单位责任，如就诊交通费、急救车费、膳食费等。
由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，各省(区、市)劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。
基本医疗保险支付原则
基本医疗保险按什么原则支付药品费用?
基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付;二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。
使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。
例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10%，乙类药品个人首先自付20%。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：
1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：
3000×20%=600元;
自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元
2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付。
标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付：
起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元
起付线以上由统筹基金支付：27600×90%=24840元
个人自付： 27600×10%=2760元。
根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户
支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。
案例解析：
职工医疗保险个人帐户的钱是如何计算出来的?
案例：一网民咨询，在职职工医疗保险个人帐户里每月打入的钱是如何计算出来的?请告知公式和相关系数。另外通过个人帐户存折的交易记录来看每个月的这个数值有时候完全一样有时候却有少许浮动，不知道为什么?按说公式是确定的系数在一段时间内也相对稳定，那么这个数值应该在一年内是固定的，为什么会有浮动呢?
劳动和社会保障局回复: 《烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》规定，在职职工的医疗保险个人帐户划入标准为：在职职工月划入金额=年龄系数×(本人年龄-17)+缴费工资 系数×本人月缴费基数+本人月缴费基数×2%。其中，年龄系数、缴费工资系数和养老金系数，由劳动和社会保障部门根据参保人员的变化及基本医疗保险基金的 收支情况，适时调整。
企业职工医疗保险该怎么报销?
案例：居住在浙江椒江的李小姐今年25岁，去年刚刚毕业参加工作，在椒江一企业做文秘已经一年了，公司给她办理的医疗保险一次也没用过。
前几天，她因为感冒去医院挂点滴，前后共花去了近300元钱。李小姐说：“单位发的医保卡我从来没用过，听说要去医保中心报销，也不知道这次的医药费能不能报，又该怎么报?”
随后，椒江区医保中心工作人员告诉我们：“李小姐的这种情况是不能报销的。企业职工和事业单位的合同工一样，只有在住院的情况下才能报销，并且有个起付价，花费金额要超过1200元(此数值不同地区规定有所不同)。
具体报销情况是：花费在1200元到45000元的按80%报销，45000元到90000元的按85%报销。但是，如果花费超过9万元的，每超过1万元就下降1个百分点报销。最高限额是20万元。
两种医疗保险都可报销吗?
案例：高港区读者赵先生咨询：他孩子在野徐中学读书，有学生儿童医疗保险，在村里又参加了新型农村合作医疗(简称“新农合”)。前不久，孩子做了阑尾切除手术。现在要报销医疗费，这两种保险是否都可以报?
高港区劳动和社会保障局社会保险待遇审核中心朱科长答复：不可以都报。按高港区《城乡居民医疗保险试行办法》规定，如果是在籍学生，只能按学生儿童医疗保险的有关规定进行报销。该保险的报销标准高于“新农合”的。赵先生的孩子之所以会同时参加两种保险，可能是村里当时没弄清政策，误给该学生办了“新农合”。赵先生可凭投保单据，将孩子的“新农合”退掉。
小编奉献医保小Tips
1、城镇职工医疗保险(医保)的原则是低水平，高覆盖。目的是解决基本医疗问题。对于花费很多的，看看是不是在大病医疗保险的范围，一般单位是两者同时参加的。所以不要期望医保会解决所有费用。
2、门诊看病，拿医保IC卡，医生开药时，如需要请提醒在医保范围内开药。如果医生不按照提醒开药，又不给予解释，可以到医院医保、医政部门反映。医保范围内用药，持卡在医院或定点药店消费即可。建议如果是在信得过的医院就诊，还是在医院购药。
3、如果住院，在办理住院手续的时候，跟住院收费处讲是医保病人，有的医院要到专门的窗口办理。住院后，向管床医生讲明是医保病人。医生会在使用医保范围以外药物、检查时征求你的意见。 |
发表于 2009-7-22 01:34
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发表于 2009-7-23 03:53
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